Pijn zit altijd tussen de oren

Ik kook graag en ik heb goede keukenmessen. Ik snijd regelmatig in een vinger en voel dan even een scherpe pijn die snel overgaat in een zeurderige pijn die een tijdje duurt. Ik heb ook wel eens ongeordend lopen koken, ik had niet alles in de hand, liep achter me zelf aan en ineens zag ik dat er bloed op het aanrecht lag en ook een beetje aan de aardappel die ik aan het schillen was. Ik had helemaal niet gemerkt dat ik me sneed, maar vlak nadat ik zag wat er gebeurd was begon de zeurderige pijn. Hoe kan ik niet gemerkt hebben dat ik me sneed?

Beschadiging is geen pijn

Onze huid kan je beschouwen als een zintuig, in principe net als je ogen, oren, neus. De huid heeft heel veel soorten receptoren voor aanraking, warmte en kou. Daarmee kan je voorwerpen voelen die de huid raken. Dat is nodig om dat voorwerp adequaat te kunnen hanteren. Er zitten ook receptoren in de huid die registreren of het weefsel wordt beschadigd. Mechanische receptoren reageren bijvoorbeeld als je je snijdt. Maar er zijn ook receptoren die overmatige hitte of kou registreren en receptoren die chemische stoffen registreren die het weefsel beschadigen. De receptoren in de huid heten nociceptoren. Dat wordt wel vertaald met "pijnreceptoren", maar de juiste vertaling is “beschadigingsreceptoren”. De bijbehorende zenuwen worden wel "pijnzenuwen" genoemd, maar dat is ook niet juist, want ze geven een signaal van beschadiging door, “beschadigingssignalen”1. Die signalen worden door zenuwen via het ruggenmerg doorgegeven naar de hersenen en worden dan ervaren als pijn. De ervaring van pijn wordt pas gevormd in de hersenen.

De complexe verwerking in de hersenen van “beschadigingssignalen”

De “beschadigingssignalen” komen via twee routes de hersenen binnen. Eén route zorgt ervoor dat snel duidelijk is of er echt gevaar dreigt, opdat er snel gereageerd kan worden2. De tweede route zorgt ervoor dat de plek en duur van de beschadiging wordt vastgelegd3.

Fig. 1 De pijn matrix in de menselijke hersenen. Zie voor uitleg de tekst met de voetnoten. Afkortingen. AMY: amygdala; ACC: anterieure cortex cinguli; BG: basale ganglia; PAG: Periaquaductal grey; PFC: prefrontale cortex; PB: parbrachiale nucleus; RVM: rostroventrale medula; S1: primaire somatosensore cortex; S2: secundaire somatosensore cortex; SPL: superior parietal lobe. (Zie bronnen Bushnell et al.)

De “beschadigingssignalen” gaan ook naar andere hersendelen. Dat zijn cortexgebieden die een rol spelen bij aandacht4 en gebieden die te maken hebben met emotie en motivatie5. Die hersengebieden hebben te maken met de ervaring van pijn. Het bijzondere is dat die hersengebieden niet specifiek met aandacht, emotie en motivatie in relatie tot pijn te maken hebben. Ze worden geactiveerd bij alles wat aandacht behoeft, bij alle emoties en bij alles waar motivatie een rol speelt.

Is pijn een waarneming?

Dat pijn pas ontstaat in de hersendelen voor aandacht, emotie en motivatie verklaart ook dat pijn zo sterk te beïnvloeden is door je aandacht af te leiden en ook sterk afhangt van je emotionele toestand. Sommige soldaten zijn thuis behoorlijk kleinzerig, maar voelen weinig pijn van een ernstige verwonding in een gevechtssituatie. Ernstig geblesseerde sporters voelen soms pas pijn als de wedstrijd ten einde is, al lijkt dat -als ik voetballers op tv zie- vaak anders. Het verklaart ook dat pijn sterk te beïnvloeden is met placebo’s of meditatie. Ik kan tijdens Vipassana meditatie pijn -soms- voelen alsof het niet bij mij hoort en heb er dan weinig last van. Je zou dus kunnen zeggen dat pijn een emotie is en geen waarneming.

Vanuit de gebieden voor emotie en motivatie gaan ook signalen weer terug naar de gebieden waar de “beschadigingssignalen” vandaan komen6. Via die banen wordt de “beschadigingssignalen” direct beïnvloed door de pijnervaring. Ze kunnen gedempt worden of versterkt, bijvoorbeeld een placebo- of nocebo-effect.

Kan pijn bestaan zonder beschadiging?

Sommige mensen zijn abnormaal gevoelig voor pijn, zoals bij fibromyalgie, artritis, vormen van rugpijn en verschillende vormen van zenuwpijnen. Soms wordt dit onverklaarde pijn genoemd, omdat een “beschadiging” afwezig is of niet gevonden wordt7. Bij alle aandoeningen die ik hier noem gaat het om chronische pijn. Soms werken pijnstillers -zelfs de sterkste- niet meer bij chronische pijn. Dit suggereert dat “beschadigingssignalen” weinig of niets meer te maken hebben met de pijnervaring. Er zijn bij chronische pijn veranderingen in de neuronen en hun verbindingen gevonden juist in de hersengebieden die met emotie te maken hebben8.

Die hersengebieden hebben te maken met alle soorten emoties. Opvallend is dat veel mensen met chronische pijn depressief zijn of (overmatig) angstig. Je denkt al gauw dat dat verklaarbaar is, omdat chronische pijn zo ontregelend en overheersend kan zijn, dat je er depressief en angstig van wordt. Maar het lijkt erop dat het meer te maken heeft met het niet optimaal functioneren van die emotionele hersengebieden. Dus depressie, angst en chronische pijn zijn dan uitingen van een zelfde emotionele ontregeling. Dat klopt ook met het feit dat depressieve patiënten vaak overgevoelig zijn voor pijnprikkels en dat sommige antidepressiva werken bij chronische, onbegrepen pijn.

Pijn is een bijzondere emotie

Pijn is dus het beste op te vatten als een emotie, maar anders dan andere emoties is het altijd gekoppeld aan de waarneming ervan in een bepaald deel van het lichaam. Bij andere emoties heb je vaak wel lichamelijke gewaarwordingen, bijvoorbeeld bij walging "ik wordt er misselijk van", bij woede een golf van hitte en opwinding die door je lichaam schiet, of bij een gelukgevoel in je hele lichaam een ...... ja, geluksgevoel. Maar meestal denk je dan niet dat er in je lichaam iets mis is, terwijl je dat bij pijn wel denkt.

Soms wordt bij chronische pijn gezegd: we kunnen niets vinden, dus het zit tussen de oren. Maar pijn zit altijd tussen de oren. Als een arts wel iets kan vinden waar hij de pijn aan toeschrijft, heeft hij slechts de oorzaak van de “beschadigingssignalen” gevonden.

Bronnen
Feldman Barrett, L. (2017). How Emotions Are Made; The Secret Life of the Brain. London, Macmillan. ISBN 978-1-5098-3751-9; Ch. 10.
Sui, J. and X. Gu (2017). "Self as Object: Emerging Trends in Self Research." Trends in neurosciences 40(11): 643-653.
Lu, C., T. Yang, et al. (2016). "Insular Cortex is Critical for the Perception, Modulation, and Chronification of Pain." Neuroscience bulletin 32(2): 191-201
Buchel, C., S. Geuter, et al. (2014). "Placebo analgesia: a predictive coding perspective." Neuron 81(6): 1223-1239.
Colloca, L. and C. Grillon (2014). "Understanding placebo and nocebo responses for pain management." Current pain and headache reports 18(6): 419
Bushnell, M. C., M. Ceko, et al. (2013). "Cognitive and emotional control of pain and its disruption in chronic pain." Nature reviews. Neuroscience 14(7): 502-511
Garcia-Larrea, L. and R. Peyron (2013). "Pain matrices and neuropathic pain matrices: a review." Pain 154 Suppl 1: S29-43.
Kandel, E. R., Schwartz, J.H., Jessell, Th. M., Siegelbaum, S.H., Hudspeth, A.J. (eds) (2013). Principles of neural science, 5th Ed.. McGraw-Hill. ISBN 978-0-07-181001-8 Ch. 24 Pain
Allan I. Basbaum Thomas M. Jessell Singer, T., B. Seymour, et al. (2004). "Empathy for pain involves the affective but not sensory components of pain." Science 303(5661): 1157-1162
Zitman, F. G., A. C. Linssen, et al. (1990). "Low dose amitriptyline in chronic pain: the gain is modest." Pain 42(1): 35-42
Voetnoten
[1] De omschrijving in de Engelse Wikipedia is beter: “possible threat” signals ↩︎
[2] In de figuur de zwart/grijze pijlen naar de ParaBrachiale kern (PB) en de Amygdala (AMY) ↩︎
[3] In de figuur de zwart/grijze pijlen naar de Thalamus en de somatosensore cortex. ↩︎
[4] In de figuur de blauwe pijlen ↩︎
[5] In de figuur de groene pijlen ↩︎
[6] In de figuur de groene pijlen naar het PeriAquaductal Grey (PAG) en omlaag via de RostroVentrale Medulla (RVM) naar het ruggemerg ↩︎
[7] Sommige medici noemen dat onverklaarbare pijn, maar dat is een vorm van hubris ↩︎
[8] In de figuur de groene pijlen ↩︎


Anne
Prima uitleg, echter, hoe zit het met de Chronische pijn patiënt die geen depressieve of angstklachten ervaart? Maar wél dagelijks met hevige pijn kampt? Ben daar erg benieuwd naar!

Peter Moleman
De ontregeling van die emotionele systemen -zoals het in het bericht staat- kan zich uiten in bijvoorbeeld chronische pijn, depressie of angst, of een combinatie ervan. Dat zal afhangen van de levensgeschiedenis van de persoon en hoe die emotionele ontregeling ontstaan is. Hoe dat kan ontstaan is niet in enkele zinnen uit te leggen. Recente, nieuwe inzichten in hoe de hersenen werken vormen de basis van die uitleg. Lees daarvoor het boek van Lisa Feldman Barrett (staat bij bronnen in het bericht). Ik denk dat het voor elke psychiater, psychotherapeut erg nuttig is dat boek te lezen.

Annemarieke Fleming
Dag Peter, dank voor je stuk. Tip: voeg toe dat het boek ''Pijn & het brein'' deze processen in begrijpelijke taal uitlegt aan de cliënt zelf - o.a. aan de hand van 9 metaforen. Inmiddels is de 6e druk verschenen bij Prometheus; het boek krijgt 5 ***** van ervaringsdeskundigen bij. De royalties gaan naar Reade revalidatie, d.w.z. vloeien terug naar de doelgroep; misschien goed als auteur dit even expliciet te noemen. (ISBN nummer: 9789035144279)

Peter Moleman
Beste Annemarieke, goede tip, die er dus nu bij staat. In mijn lijst bronnen zet ik alleen boeken die ik zelf heb gelezen, vandaar.

Ger Sterken
Kind moet een prikje tegen iets. Bij zien van naald begint het al te gillen. Nog niets gevoeld maar ''naald staat gelijk met ''vreselijke pijn''en dus ga ik maar gillen.. Angst. Echter ook bij iedereen, die iets onbekends , of althans iets met een ''vermoedelijk-pijn''gevoel komt een ''angstafweer'' reactie, zo van: dat gaat gegarandeerd erg pijn doen! Peter, het door jou bovenvermelde stuk is duidelijk.

Eric de Heer
Dag Peter, een verhelderend stuk! Ik heb zelf onderzoek gedaan naar de relatie tussen pijn en psychologische klachten (gebundeld in mijn proefschrift ''Pain and psychopathology'') waarin we hebben onderzocht wat de effecten zijn van het ervaren van pijn (wat over het algemeen een subjectieve ervaring is, in ieder geval wat betreft de ernst en belemmering door de pijnklachten) op het ontwikkelen van een psychiatrische stoornis en suïcidaliteit. Hoewel ernstige pijn niet voor iedereen tot psychologische problematiek zal leiden, vergroot het de kans hierop aanzienlijk, het kan iemands leven 180 graden doen omslaan. Er dient daarom ook al in een vroeg stadium rekening gehouden te worden met psychologische klachten als mensen pijnklachten rapporteren, wat een goede taak kan zijn voor de huisarts en POH-GGZ. Met name omdat psychische problemen zich op den duur ook kunnen uiten in lichamelijke klachten, en dat laatste vormt over het algemeen de motivatie om naar de huisarts te gaan. Stigma en schaamte wat betreft psychologische problematiek speelt nog een te grote rol om hier op tijd de juiste hulp voor te vinden/krijgen. Bij chronische pijn kunnen de gedachten over de pijn of over de ontvangen behandeling een grote rol spelen bij het wel of niet ontwikkelen van psychologische problematiek. Hoe positiever iemand denkt over bijvoorbeeld de behandeling, hoe minder kans diegene heeft op het ontwikkelen van depressieve of angstklachten. Uiteraard speelt de biologie hier een rol in, aangezien het aangetoond is dat pijn, angst en depressie dezelfde activatie laten zien in de hersenen en dezelfde neurotransmitters bij allen een belangrijke rol spelen. Tot op heden kan de biologie alleen nog verklaren waarom deze klachten mogelijk zo sterk samenhangen, maar waarom de een erger reageert op pijn dan de ander, en waarom de een wel en de ander geen psychische problemen ontwikkeld, is een complexer verhaal, waarbij biologische, psychologische en sociale aspecten een rol spelen en van invloed op elkaar zijn. Al met al een zeer interessant als blijvend actueel onderwerp, waar nog veel over onbekend is. Des te meer reden om onderzoek naar pijnklachten en de oorzaken en gevolgen daarvan levende te houden!

Anamaria
Beste Peter Dank voor het mooie en beknopte artikel. Zeer verhelderend! Twee zaken vallen mij op: - de neurofysiologische pathways voor pijn lijken heel eeg op die van angst; vooral wat betreft de snelle pathway in de amygdala en dergelijke, en de tragere via de neocortex; terwijl zowel pijn als angst in wezen met ongeveer dezelfde zaken te maken hebben in de buitenwereld; is er naar jouw weten onderzoek gedaan naar een verband hierin? - bij mijn patienten met fybromialgie valt het me op dat het vaak mensen zijn die nogal emotioneel geremd zijn, overmatig aangepast, die hun emoties slecht kunnen uiten of slecht herkennen, vaak beide uiteraard; is er naar jouw weten meer bekend hierover?

Peter Moleman
Dank voor je reactie. De amygdala is een centrale kern voor snelle signalering en reactie op “gevaar”. Waarnemingen (alle?) die “gevaar” kunnen betekenen worden direct naar de amygdala geleid. Pijn en angst zijn de emoties die met die waarnemingen samenhangen. Dus de banen via de amygdala zijn van belang voor signalering en reactie en de banen naar de frontale delen van de cortex zijn van belang voor de bewustwording van de emotie. Het verband is dus volgens mij: bewuste emotie die samenhangt met gevaar. Het is de moeite waard voor je, denk ik, om Feldman Barrett, L. (2017). How Emotions Are Made; The Secret Life of the Brain. London, Macmillan. ISBN 978-1-5098-3751-9. te lezen. Het is nog onduidelijk hoe chronische pijn, bij fibromyalgie of anders, kan ontstaan. Ik ben daar dan ook niet verder op ingegaan, hoewel er al wel heel wat onderzoek is. Volgens mij bedoelde je hetzelfde als Lewis: “Pain insists upon being attended to. God whispers to us in our pleasures, speaks in our consciences, but shouts in our pains. It is his megaphone to rouse a deaf world.—C.S. Lewis”. Dit citaat staat in een recent artikel over chronische pijn; Baller, E. B. & Ross, D. A. Your System Has Been Hijacked: The Neurobiology of Chronic Pain. Biological Psychiatry 82, e61–e63 (2017).