Waarom mensen geen antidepressiva willen en wel psychotherapie

“… maar in een pilletje geloofde ik niet. Ik wilde me wel beter voelen en dingen veranderen, maar dat wilde ik op eigen kracht doen.”, “Ik wilde ook niet dat ik een ander persoon zou worden; daar was ik bang voor.”1. Uitspraken van mensen met een depressie die eerst werden behandeld met psychotherapie, zonder succes, en later verbeterden met antidepressiva. Veel mensen vinden antidepressiva maar niets. En de media berichten over het algemeen gretig over berichten dat antidepressiva niet werken of vreselijke bijwerkingen hebben, terwijl ze soortgelijke berichten over de (on)werkzaamheid van psychotherapie of over bijwerkingen van psychotherapie negeren. Hoe komt dat toch? Is psychotherapie beter dan antidepressiva?

Een disclaimer voor ik verder ga: ik heb geen negatief oordeel over psychotherapie, sterker nog, ik heb er zelf veel baat bij gehad. Dit bericht gaat echter over de vraag waarom mensen wel vanzelf geloven in psychotherapie en niet in antidepressiva.

Antidepressiva zijn werkzaam en hebben bijwerkingen, psychotherapie ook?

Is het dan niet waar dat antidepressiva nauwelijks werken? Nee, dat is niet waar. Om dat evenwichtig uit te leggen moet ik niet alleen bewijs voor deze bewering aanvoeren, maar ook de artikelen tegenspreken die beweren dat ze nauwelijks werken. Daarvoor moet ik ongeveer een half boek schrijven2. Dat vind ik hier te veel, daarom alleen een statement. Antidepressiva zijn uiterst effectief bij depressies, maar niet bij iedereen met een depressie. In de meeste onderzoeken zijn mensen geselecteerd met depressies die weinig kans maken op reactie op antidepressiva en veel kans op reactie op een placebo. In zo een onderzoek vind je natuurlijk weinig effect van het middel.

En dan de bijwerkingen van antidepressiva. Die zijn niet gering. Maar komen misselijkheid, geen zin meer in seks, vervlakking van de emoties, zelfmoordgedachten, meer voor dan bij psychotherapie? Dat weet niemand, want dat is bij psychotherapie niet goed onderzocht. En werkt psychotherapie eigenlijk wel? Van een antidepressivum wordt alleen aangenomen dat het werkzaam is, als het beter werkt dan placebo in een placebo-gecontroleerd onderzoek. Er bestaat geen placebo-gecontroleerd onderzoek naar de werkzaamheid van psychotherapie , dus de vraag of psychotherapie wel werkt is ook niet zo makkelijk te beantwoorden.

Psychotherapie begrijp je, antidepressiva niet

Toch roepen deze opmerkingen over de werkzaamheid en bijwerkingen van psychotherapie meestal veel meer weerstand en ongeloof op dan bij antidepressiva. Hoe komt dat? Ik denk doordat je je bij een antidepressivum niet bewust bent hoe het werkt. Een mens wordt zich van veel processen in zijn hersenen bewust. Dat betreft acties, gedachten, gevoelens. Ik had net zin in een dropje, ik weet dat ik die in huis heb, ik sta op en ga een dropje pakken. Ik denk na over dit bericht, beslis het bovenstaande te gebruiken en voel daar voldoening bij. Ik beleef dat allemaal bewust. Als je een antidepressivum slikt wordt dat opgenomen in het bloed, naar de hersenen vervoerd en daar werkt het in op celletjes en neurotransmitters. Als je geluk hebt klaart je depressie daarna op. Maar je hebt geen enkele voeling met wat daar gebeurde en dus ook niet met het feit dat er een oorzakelijk verband bestaat tussen die celletjes en neurotransmitters en de verandering in je stemming. Bij Cognitieve GedragsTherapie (CGT), de meest toegepaste vorm van psychotherapie bij depressies, praat een therapeut met je, vertelt je wat er allemaal misgaat in je gedachten en hoe je kunt oefenen om daarvan af te komen. Als je geluk hebt klaart je depressie daarna op. Je bent je van dat alles bewust en ziet een oorzakelijk verband tussen wat de therapeut zei, wat je deed en dat je depressie opklaart.

Ik heb mensen horen zeggen dat ze zich down voelen of geen toekomst zien, maar nooit dat ze voelen dat hun serotonine laag is of hun emotionele hersencircuit slecht functioneert. Deze gebeurtenissen op moleculair en cellulair niveau die ten grondslag liggen aan de bewuste ervaringen blijven verborgen voor ons.

Antidepressiva en Cognitieve GedragsTherapie doen hetzelfde

Nu komt de verrassing. Als je depressie opklaart, komt dat door dezelfde processen in je hersenen of je nou antidepressiva of CGT ervoor hebt gebruikt. Er is bijvoorbeeld groei in de hippocampus te zien. Cellen daar vormen meer uitlopers, een proces dat bij depressies achterblijft. Ook piekeren en negatieve gedachten verminderen evengoed door antidepressiva als door CGT. De veranderingen in je gedachten en de veranderingen in je hippocampus hangen direct met elkaar samen. Dus antidepressiva en CGT doen uiteindelijk hetzelfde, als ze werken. Die effecten komen wel via verschillende wegen in het brein tot stand: bij CGT eerst door praten en bewuste acties en dan door effecten op serotonine en groeihormonen. Bij antidepressiva door directe effecten op serotonine en groeihormonen. Het lijkt er dan ook op dat die twee manieren van behandelen elkaar versterken, al is daar weinig goed klinisch onderzoek naar. Ik denk dat je met CGT leert hoe je met negatieve gedachten om moet gaan en dat antidepressiva de flexibiliteit van je hersenen om dat te leren vergroten. Alleen antidepressiva slikken is vaak niet genoeg, al gebeurt dat vaak. Je moet namelijk die grotere flexibiliteit uitbuiten door te leren hoe je met je depressie om moet gaan. Maar alleen psychotherapie is ook vaak niet genoeg, omdat je hersenen door langdurige depressies hun flexibiliteit hebben verloren. Ik vind het daarom vreemd dat meestal wordt gekozen: of antidepressiva of psychotherapie.

Antidepressiva en psychotherapie

Het probleem met antidepressiva lijkt mij dat het volledig onzichtbaar en onvoelbaar is wat er gebeurt. Je merkt hoogstens bijwerkingen. Pas weken later verbetert je depressie. Ook al is daar een oorzakelijk verband tussen, dat kan je je niet voorstellen. Bij psychotherapie ga je praten en oefenen. Pas weken later verbetert je depressie. En ook als daar geen oorzakelijk verband tussen is, dat kan je je wel voorstellen.

Bronnen
Vinkers, C. en R. Vis (2017). Even slikken; De zin en onzin van antidepressiva.. Uitgeverij Prometheus, ISBN 9789044634600.
Harmer, C. J., R. S. Duman, et al. (2017). "How do antidepressants work? New perspectives for refining future treatment approaches." The Lancet Psychiatry 4(5): 409-418.
Kraus, C., E. Castren, et al. (2017). "Serotonin and neuroplasticity - Links between molecular, functional and structural pathophysiology in depression." Neurosci Biobehav Rev 77: 317-326.
Anacker, C. and R. Hen (2017). "Adult hippocampal neurogenesis and cognitive flexibility - linking memory and mood." Nature reviews. Neuroscience 18(6): 335-346.
Lilienfeld, S. O., L. A. Ritschel, et al. (2014). "Why Ineffective Psychotherapies Appear to Work:A Taxonomy of Causes of Spurious Therapeutic Effectiveness." Perspectives on Psychological Science 9(4): 355-387
Cuijpers, P. (2014). "Combined pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of mild to moderate major depression?" JAMA Psychiatry 71(7):747–748.
Castren, E. (2013). "Neuronal network plasticity and recovery from depression." JAMA psychiatry 70(9): 983-989
Eigen, M. (2013). From Strange Simplicity to Complex Familiarity; A Treatise on Matter, Information, Life and Thought. Oxford University Press. ISBN 978–0–19–857021–9
Mateus-Pinheiro, A., L. Pinto, et al. (2011). "Epigenetic (de)regulation of adult hippocampal neurogenesis: implications for depression." Clinical epigenetics 3: 5
Cuijpers, P., A. van Straten, et al. (2010). "The effects of psychotherapy for adult depression are overestimated: a meta-analysis of study quality and effect size." Psychological Medicine 40(02): 211-223
Metzinger, T. (2009). The ego tunnel; the science of the mind and the myth of the self. Basic Books. ISBN 978-0-465-04567-9
Hofstadter, D. (2007). I am a strange loop. Basic Books. ISBN 978-0-465-00837-7; p.208.
Linden, D. E. (2006). "How psychotherapy changes the brain--the contribution of functional neuroimaging." Molecular psychiatry 11(6): 528-538.
Voetnoten
[1] Vinkers en Vis, Even slikken (zie bronnen), p. 42 en p. 92 ↩︎
[2] Lees daarvoor Vinkers en Vis, Even slikken (zie bronnen) ↩︎


Menno Oosterhoff
Leuke column. Wat ik verfrissend vind is dat je zegt, dat wetenschappelijk onderzoek naar de werkzaamheid van psychotherapie nogal moejlijk is omdat je niet kunt blinderen. Dat is een aspect wat weinig aandacht krijgt.

Peter Moleman
Inderdaad moeilijk. Maar waarom zou het niet kunnen? Je moet eerst aanwijzen wat de actieve ingredient(en) van de psychotherapie is (zijn). Dan kan je die door de inactieve tegenpool vervangen. Die exercitie lijkt mij wel de moeite waard.